认知行为疗法治疗抑郁症的研究与实践

                                  -加拿大卡尔加里大学心理系Keith S Dobson博士

这是我第六次来中国，我想和大家分享的内容，依然是认知行为疗法（CBT）治疗抑郁症如何从研究走向实践以及未来的发展方向。

我们先来回顾一下抑郁症这个疾病的一些特点，这是一种在任何年龄都可能出现的阶段性发作的障碍，青春期后期、成年早期和成年晚期患病风险增加；在控制良好的访谈研究中表明，心境障碍的终身患病率为8%，抑郁发作障碍为5%；采用自我报告和调查的研究显示，抑郁症终身患病率高达25%；女性与男性患病比率为2:1；典型的抑郁症患者在一生中通常发作约6次，治疗急性抑郁发作非常重要，但是防止其复发也至关重要。

抑郁症的典型CBT治疗包括详细的入组评定，如基本诊断、严重程度、自杀风险和功能的评估；个案概念化，弄清针对患者的问题需要获得哪些信息，如何获得信息并进行综合并有意义综合，如何利用信息进行临床预测和假设，形成治疗计划的雏形；告诉患者一些有关抑郁的模型；行为激活，通过为患者安排愉悦和掌控感较高的活动激活他们的行为，增加患者生活中积极强化作用的同时避免回避退缩行为；认知重建；改变潜在信念和图式；预防复发和出院计划。

已有的循证依据

早在1977年就有学者对认知疗法与药物疗法治疗抑郁症的疗效进行了比较，研究发现从开始治疗到随访6个月，认知疗法降低患者汉密尔顿抑郁量表（HRSD）分数的作用始终优于药物治疗。该研究的结果发表以后引起了很大的震动。

2002年Hollon等人的研究比较了安慰剂组（60例）、药物治疗组（120例）、认知治疗组（60例），治疗抑郁症8周和16周后的有效率（HRSD≤12），发现药物治疗组和认知治疗组结果均优于安慰剂组，认知治疗组有效率约为60%。

另一项研究比较了认知治疗、药物治疗及二者联合治疗抑郁症的复发情况，结果如下图，可以看到，24个月中，安慰剂组复发的机率最高；药物治疗组在随访期仍然给药，虽有复发，但总体上疗效较好；认知行为治疗在持续治疗阶段又接受了三次治疗，复发率相比其他组显著更低。

上世纪90年代出现了更多CBT治疗抑郁症的研究，发表了非常棒的荟萃结果，显示相对安慰剂、药物治疗、其他心理治疗，CBT更优，而认知治疗和行为治疗之间几乎没有差异。

2008年我们在华盛顿大学做的一项研究，比较了24次的认知治疗、行为激活、SSRI药物组 （急性期后将该组分为持续药物治疗组和药物治疗后安慰剂组）、安慰剂组治疗抑郁症的疗效。研究选取了241个急性期（HRSD）的抑郁个案，其中重度患者中48%采用认知疗法，44%使用了SSRI，轻度患者中70%采用认知疗法, 42%使用了SSRI。康复患者中一年内复发率：认知治疗组36%，药物持续治疗组46%，安慰剂组60%。一年后随访，认知治疗患者平均每人总花费 2000美元，药物组则花费3300美元。治疗结束后12个月病情改善情况，认知治疗组最优，其次是行为激活、持续药物治疗组、药物治疗后安慰剂组。

Hollon等人2006年的一篇文献综述认为，抗抑郁药物在停药后并不会显著影响抑郁的复发率，曾经接受过CBT治疗的抑郁症患者比从未接受过CBT治疗的患者相比，复发率更低。在两项最新的试验中，一年内的复发率如下表。

2009年Vittengl等人对28项研究进行了荟萃分析，1880个病例中，曾采用CBT的患者总复发率为39%，药物组为61%，药物治疗+CBT的总复发率最低，为38%。

我们应如何看待帮助治疗？

刚才黄天宝教授讲过，对于抑郁症的治疗，在英国有可获得性的效果研究，运用的是一个分步骤的模型：

* 首先由全科医生或临床护士（Practice Nurse）对一般患者的情况进行测评；

* 初级医疗团队或初级保健心理健康工作者，对轻微的抑郁症患者提供帮助，如观察性等待、指导自助、网络CBT治疗、体育锻炼、简单的心理干预；

* 初级医疗团队或初级保健心理健康工作者，对中等或严重的抑郁症患者提供进一步帮助，如药物治疗、心理干预或社会支持；

* 精神科、心理科专家或危急干预小组，对治疗后复发的或更严重的患者提供治疗，如药物治疗、综合心理干预和联合治疗；

* 对最严重的、有生命危险的那部分抑郁症患者，将收住院进行药物治疗或联合治疗等。

我们在加拿大也做了这样的应用，效果还是不错的。

未来往哪里走？

抑郁症的治疗方面，还有很多问题等着我们去解决。比如，复杂抑郁症的疗效问题，什么样的病例才算“复杂”？标准是什么？患者对药物治疗完全没反应，或者患者有糖尿病、心脏病等其他躯体疾病，我们该怎么办？CBT已经被证实对抑郁症的急性发作和预防复发有效，那么能不能用CBT来做预防项目，预防某些高危人群或出现早期征兆的个体中的发病？在预防复发方面与基于正念治疗的策略相比，会有什么不同？

互联网的快速发展也催生了网络CBT，利用电脑、手机APP、智能电话应用软件（如eCBT Mood，MoodKit）等媒介开展的网络治疗便捷、容易获得、患者花费少，帮助范围更广，现在有大量的证据支持指导性网络心理治疗对抑郁症的疗效，Titov（2011） 认为“根据现有数据对比，完成治疗的患者表现出中度的改善，自我指导型的网络心理治疗比他人指导的网络心理治疗的改善程度更低”。这种治疗方法的局限在于，患者很难坚持参与并完成项目，尤其是抑郁症的个案。

认知行为治疗在很大程度上是在美国、英国、加拿大等西方国家发展成型并得到检验的，在其他国家和文化的应用又是怎样的呢？需要考虑特定的文化群体、语言和翻译问题、文化特定压力、新文化中认知行为治疗的可信度、“病耻感”和其他阻碍治疗的潜在障碍、文化资源等，我们需要世界各国的临床工作者，做出更好的研究。希望获得更多不同文化的研究结果，以修正之前不同的做法。

我们现在想开发一个大的世界性的数据库，看不同地区的疗效的研究，现在难点是除了英文文献，还有很多其他语言文献的研究，需要统一。

总结与启示

大多数培训者将循证实践视为心理治疗的未来，尤其是认知行为治疗，我们需要有更多的研究来考察在不同环境、文化和情境中有关循证证治疗的疗效、效益和推广的情况。循证实践的发展或许可被整合入有关获得实证研究证明的疗效因子的文献中，使人们更完整地理解心理治疗的过程。我们需要更多地了解患者、治疗师和治疗特征的相互作用因素，以便发展循证实践的指南。这些资料最可能源于实践的情境。在认知行为治疗领域，持续的创新和研究十分重要，世界各国的研究者和临床工作者之间需要有更为密切的联系，分享工作效果，以及各种治疗手段的优势和局限。